顕微鏡的多発血管炎（指定難病４３）

＜原因＞
原因はいまだに不明である。しかし、好中球の細胞質に含まれる酵素タンパク質であるミエロペルオキダーゼ（MPO）に対する自己抗体（MPO-ANCA）が高率に検出されることから、他の膠原病と同様に自己免疫異常が背景に存在すると考えられており、このANCAが小型血管の炎症に関わることが分かってきた。

<概要＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1994年にChapel Hillで開かれた国際会議において、これまで結節性多発動脈炎（periarteritis nodosa：PAN）と診断されていた症例のうち、「中型の筋性動脈に限局した壊死性血管炎のみ」が「結節性多発動脈炎」と定義され、小血管（毛細血管、細小動・静脈）を主体とした壊死性血管炎は別の疾患群として区別された。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　後者は、血管壁への免疫複合体沈着がほとんどみられないことと抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody：ANCA）陽性率が高いことを特徴とし、ANCA関連血管炎症候群と定義された。このうち、肉芽腫性病変のみられないものが顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis：MPA）と定義され、多発血管炎性肉芽腫症や好酸球性多発血管炎性肉芽腫症と区別される。男女比はほぼ１：１で、好発年齢は55～74歳と高齢者に多い。年間発症率はドイツにおける３人/百万人から英国における8.4人/百万人と報告されている。

＜症状＞
発熱、体重減少、易疲労などの全身症状（約70％）とともに、組織の出血や虚血・梗塞による徴候が出現する。壊死性糸球体腎炎が最も高頻度であり、尿潜血、赤血球円柱と尿蛋白が出現し、血清クレアチニンが上昇する。数週間から数か月で急速に腎不全に移行することが多いので、早期診断が極めて重要である。結節性多発動脈炎に比べると高血圧は少ない（約30％）。その他高頻度にみられるのは、皮疹（約60％：紫斑、皮膚潰瘍、網状皮斑、皮下結節）、多発性単神経炎（約60％）、関節痛（約50％）、筋痛（約50％）などである。肺毛細血管炎によると考えられている間質性肺炎（約25％）や肺胞出血（約10％）を併発すると咳、労作時息切れ、頻呼吸、血痰、喀血、低酸素血症を来す。心筋病変による心不全は約18％にみられるが、消化管病変は約20％と他のANCA関連血管炎に比べて少ない。
 
４．治療法
(１)可能であれば組織生検により血管炎を証明し、可及的早期に確定診断し、迅速に寛解導入療法を開始することが長期的予後を改善する上で重要である。
(２)一旦寛解導入されたら（治療開始から３～６か月以内が多い）、副腎皮質ステロイドを維持量まで漸減する。寛解導入療法でシクロホスファミドを使用している場合には、他の免疫抑制薬（アザチオプリン、MTX）に変更する。
(３)生命の危険を伴う最重症例には、シクロホスファミドに加えて血漿交換療法を併用する。
(４)難治例に対する治療薬として、抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブが用いられる。
(５)再燃時には寛解導入療法に準じて治療を行う。
(６)細菌感染症・日和見感染症対策を十分に行う。
 
５．予後
治療が行われないと生命に危険が及ぶ。できる限り早期に診断し、適切な寛解導入療法を行えば、大部分は寛解する。治療開始の遅れ、あるいは初期治療への反応性不良により、臓器の機能障害が残存する場合がある。腎不全を呈する患者では血液透析が必要となる。また、再燃することがあるので、定期的に専門医の診察を受ける必要がある。
 
○　要件の判定に必要な事項
１．患者数（平成24年度医療受給者証保持者数）
9,610人（結節性多発動脈炎との合計）
２．発病の機構
不明（自己免疫異常の関与が示唆される。）
３．効果的な治療方法
未確立（根治的治療なし。）
４．長期の療養
必要（再燃、寛解を繰り返し慢性の経過となる。）
５．診断基準
あり
６．重症度分類　
結節性多発動脈炎の重症度分類を用いて、３度以上を対象とする。
 
○　情報提供元
難治性疾患等政策研究事業「難治性血管炎に関する調査研究班」
研究代表者　杏林大学第一内科学教室　腎臓・リウマチ膠原病内科　有村義宏
 
 
 
＜診断基準＞
Definite、Probableを対象とする。
【主要項目】
(１)主要症候
①急速進行性糸球体腎炎
②肺出血又は間質性肺炎
③腎・肺以外の臓器症状：紫斑、皮下出血、消化管出血、多発性単神経炎など
(２)主要組織所見
細動脈・毛細血管・後毛細血管細静脈の壊死、血管周囲の炎症性細胞浸潤
(３)主要検査所見
①MPO-ANCA 陽性
②CRP 陽性
③蛋白尿・血尿、BUN（尿素窒素）、血清クレアチニン値の上昇
④胸部X線所見：浸潤陰影（肺胞出血）、間質性肺炎
(４)診断のカテゴリー
①Definite
(a)主要症候の２項目以上を満たし、組織所見が陽性の例
(b)主要症候の①及び②を含め２項目以上を満たし、MPO-ANCAが陽性の例
②Probable
(a)主要症候の３項目を満たす例
(b)主要症候の１項目とMPO-ANCA陽性の例
(５) 鑑別診断
①結節性多発動脈炎
②多発血管炎性肉芽腫症（旧称：ウェゲナー肉芽腫症）
③好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称：アレルギー性肉芽腫性血管炎／チャーグ・ストラウス症候群）
④川崎動脈炎
⑤膠原病（全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）など）
⑥IgA血管炎（旧称：紫斑病血管炎）
 
【参考事項】
(１)主要症候の出現する１～２週間前に先行感染（多くは上気道感染）を認める例が多い。
(２)主要症候①、②は約半数例で同時に、その他の例ではいずれか一方が先行する。
(３)多くの例でMPO-ANCAの力価は疾患活動性と平行して変動する。
(４)治療を早期に中止すると、再発する例がある。
(５)除外項目の諸疾患は壊死性血管炎を呈するが、特徴的な症候と検査所見から鑑別できる。
 
 
＜重症度分類＞
顕微鏡的多発血管炎の重症度分類を用いて、３度以上を対象とする。